FORMULIR PENDAFTARAN PPM AL-HIKMAH SEMARANG

Mohon isi formulir ini dengan benar dan tidak mengirimnya berulang kali!

*Data yang diisi tidak akan disalah gunakan

(*) Wajib diisi

Data Diri

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

NISN *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Hobi *

Cita-cita *

Anak ke- *

Jumlah Saudara *

Alamat *

No HP * (Wajib yang masih aktif)

Email * (Wajib yang masih aktif)

Alamat Sambung

Kelompok *

Desa *

Daerah *

Data Perkuliahan

Kampus/Universitas *

Jurusan/Program Studi *

Jalur Masuk Perkuliahan *

Pembiaya Kuliah *

Angkatan Kuliah (Tahun) *

Tahun Daftar PPM *

Data Keluarga

Nomor Kartu Keluarga *

Nama Kepala Keluarga *

Data Ayah

Nama Ayah *

Status Ayah *

NIK Ayah *

Kewarganegaraan Ayah *

Tempat, Tanggal Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Ayah *

No HP Ayah *

Alamat Ayah *

Data Ibu

Nama Ibu *

Status Ibu *

NIK Ibu *

Kewarganegaraan Ibu *

Tempat, Tanggal Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Ibu *

No HP Ibu *

Alamat Ibu *

Data Wali

Apakah memiliki wali selain orang tua? *

Hubungan dengan Wali *

Nama Wali *

Status Wali *

Kewarganegaraan Wali *

NIK Wali *

Tempat, Tanggal Lahir Wali *

Pendidikan Wali *

Pekerjaan Wali *

Penghasilan Wali *

No HP Wali *

Alamat Wali *

Berkas Pendukung

Upload Pas Foto 4x6 *

*file harus jpg/png/pdf dan ukuran maksimal 5MB!

Upload Surat Pernyataan Orang Tua * download surat keterangan orang tua

*file harus pdf dan ukuran maksimal 2MB!